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    文山的醫療待遇是這樣的!

    發布時間:2020-01-02 15:09:37  

    新年到!

    辦法來!

    文山州城鄉居民基本醫療保險實施辦法

    2020年1月1日起施行

    有效期至2024年12月31日


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    這個辦法都有些什么干貨

    咱們一起來看看

    ↓↓↓↓

    享受期

    城鄉居民基本醫療保險實行按年度參保繳費和享受醫療待遇。每年的9月1日至12月20日為下一年度參保繳費集中辦理期,次年1月1日至12月31日為醫療保險待遇享受期。未在集中繳費期繳納保險費的,可在次年2月底前補繳全年費用,繳費次月起享受醫療保險待遇。  


    集中繳費期內已繳費的參保人,因死亡原因需退個人所繳納的參保費用,由直系親屬持戶口冊、身份證、繳費單據、死亡證明及有效的銀行卡到當地經辦機構辦理退費,受理截止時間為當年12月31日。  


    嬰兒自出生之日起90日內參保繳費的,自出生之日起享受相關醫療保險待遇;出生后超過90天辦理參保繳費的,自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。  


    屬文山州戶籍在外就讀畢業的大中專畢業生、退役軍人、服刑期滿人員未就業的,憑畢業證、退役證、刑滿釋放證參加當年的城鄉居民基本醫療保險,自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。文山州外戶籍到文山就讀的大中專學生,參加文山州當年的城鄉居民基本醫療保險,自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。


    重點來了!

    醫療待遇如何呢?


    城鄉居民基本醫療保險待遇保障主要包括普通門診、特慢病門診、住院;城鄉居民醫療待遇實行差異化支付,醫療機構級別越低,起付線、床位費標準越低,報銷比例越高。


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    門診待遇

    1.普通門診:村級(含衛生服務站)協議醫療機構報銷70%;一級協議醫療機構報銷60%;二級協議醫療機構報銷25%;普通門診年度最高支付限額400元。

     

    2.特慢病門診:特殊病門診起付線1200元、超過起付線部分的合規費用報銷70%(尿毒癥、精神分裂癥和雙相情感障礙癥報銷90%);慢性病門診限額內報銷60%。


    住院待遇

    1.住院起付線、報銷比例:一級協議醫療機構起付線100元,報銷90%;二級協議醫療機構起付線400元,報銷80%;三級協議醫療機構起付線800元,報銷60%。省級及省外協議醫療機構起付線1200元,報銷60%。  


    2.住院床位費標準:一級醫療機構10元/床.日,二級醫療機構20元/床.日,三級醫療機構30元/床.日。  


    3.城鄉居民參保的孕產婦在協議醫療機構住院分娩發生的醫療費用,二級及以下協議醫療機構實行定額包干,三級及以上協議醫療機構實行定額支付。支付標準為:(1)順產:三級協議醫療機構及以上2000元,二級及以下協議醫療機構1600元;(2)剖宮產:三級協議醫療機構及以上3500元,二級協議醫療機構2900元,一級協議醫療機構2300元。危急孕產婦(產科大出血、妊娠期高血壓病〔妊高癥〕、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等)危急住院搶救治療發生的費用報銷不分醫療機構級別,不設起付線,按實際發生醫療費用的80%給予報銷。  

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    參保城鄉居民發生的住院醫療費用,起付線以上、最高支付限額標準以下、符合城鄉居民基本醫療保險政策規定的醫療費用,由統籌基金和個人按比例負擔。一個自然年度內多次住院的,每次住院均按起付標準執行,不累計計算。


    在一個自然年度內,基本醫療保險基金住院最高支付限額為15萬元?;踞t療保險基金最高支付限額,根據上年度基本醫療保險基金運行情況適時進行合理調整。  


    城鄉居民基本醫療按照國家和云南省規定的基本醫療保險用藥范圍、診療項目、服務設施標準和醫用耗材的規定執行,特殊藥品(談判藥品等)、項目及耗材按照國家及省級出臺的政策執行。  


    州內各級各類中醫醫院及綜合醫院中醫科的中醫藥項目納入報銷范圍,其支付比例在同級醫療機構報銷比例的基礎上提高5%。  


    城鄉特困人員,低保對象,重點優撫對象,一、二級重度殘疾人,低收入家庭60周歲以上的貧困老年人及未成年人,3個邊境縣的邊境一線以行政村為單位的農村居民,基本醫療保險住院起付標準減半。


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    轉診轉院有些什么規定呢?


    強化分級診療、規范轉診轉院,形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。參?;颊咴瓌t上按照逐級轉診的要求轉診轉院就診,即:首診后根據病情需要逐級轉診,基層醫療機構優先轉至二級醫療機構(危急重癥患者可直接轉診至三級醫療機構),二級醫療機構轉診至三級醫療機構,三級醫療機構轉診至省級醫療機構,省級醫療機構轉診至省外醫療機構。  


    對按照分級診療要求首診和轉診轉院診治的參?;颊?,其住院起付線實行補差,上級醫療機構轉下級醫療機構的不再收取住院起付線標準費用,報銷比例按照醫保規定的正常比例報銷。  


    未按規范轉診轉院診治的參?;颊?,其住院起付線不減,報銷比例降低。未按照轉診轉院規范在州內二級醫療機構住院的參?;颊?,其住院報銷比例降低12%;未按照規范轉診轉院在州內三級醫療機構住院的參?;颊?,其住院報銷比例降低10%;未按照規范轉診轉院在省級和省外醫療機構住院的參?;颊?,其住院報銷比例降低20%。  


    參?;颊哂幸韵虑樾?,可就近、就急、就病情選擇協議醫療機構直接就診(首診):  

    1.危急重癥患者、需要特殊陪護才能就醫的特殊人群(65周歲以上老年人,0—6歲嬰幼兒,精神病病人,一、二級重度殘疾人)、法定傳染病患者等。  


    2.患者因同一疾病住院治療后因相同疾病再次入院治療、復查(如癌癥放化療、骨折拆除鋼板等)等。  


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    就醫結算也是大家關心的問題!


    城鄉居民基本醫療保險費用由參保人持卡就醫結算。參保人員在實現聯網結算協議醫療機構發生的醫療費用,個人承擔部分,由個人與醫療機構結算;統籌基金支付部分,由醫療保險經辦機構與協議醫療機構結算。  


    全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革。積極推行按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費、按床日付費等多元復合支付方式,一級及以上協議醫療機構應采取一種以上的支付方式。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制,推動形成合理的醫保支付標準,引導協議醫療機構規范服務行為,控制醫療費用不合理增長。  


    城鄉居民基本醫療保險實行信息化、網絡化管理,由州醫療保障部門組織建立全州統一、州級集中的資源數據庫和信息管理平臺,對醫療費用實行智能化審核管理和聯網即時結算;建立覆蓋城鄉協議醫療機構的醫療保險結算網絡,各協議醫療機構要完善信息系統和網絡管理,實現參保居民在全州范圍內就醫“一卡通”。  


    醫療保險信息系統接入省級和國家級異地結算平臺,實現城鄉居民在全省、全國范圍內持卡就醫即時結算。  

    (來源:州人民政府)

    編排:李正紅

    審核:資云波

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